学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

所在

学校

孤残

□是□否

单亲

□是 □否

烈士或优抚对象子女

□是  □否

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家庭主要成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

年收入（元）

家庭经济困难具体情况

所

在

学

校

意

见

新

生

班主任（签字）：        （加盖公章）

       年    月    日

首贷在校生

                 辅导员（签字）：

                           （加盖校学生资助管理中心或学生处公章）

       年    月    日

签章

学生家长或监护人

乡镇或街道民政部门意见

单位名称：

（加盖公章）：

         年   月   日