福建省生源地信用助学贷款高校确认表                    

学生

基本

信息

姓名

性别

民族

政治面貌

学号

出身年月

身份证号码

联系电话

户籍地址

联系电话

详细住址

联系电话

高校

基本

信息

高校名称

学制

学费及住

宿费标准

院系及    专业

所属省份

高校地址

高校     类别1

□本科院校 □高职高专

高校       类别2

□中央部属 □省外地方所属

□本省省属 □本省市属

开户行

开户名

账号

学业

品行

资助

情况

奖惩

情况

学习成绩及品行表现综合评定：  □优    □良    □中    □差

□继续就读 □考研 □专升本 □第二学位                        

□结业 □肄业 □退学 □取消学籍

资助情况

 是否获得高校国家助学贷款  □是    □否

 是否获得生源地信用助学贷款  □是    □否

是否获得其他资助：□奖学金  □助学金  □勤工助学  □其他

委

托

书

    本人因                                    原因，不能回乡办理第   次生源地信用助学贷款发放手续，特委托共同借款人               代为办理。

委托人签章：       

  日期：      年   月  日

高校

意见

系（院）盖章：

年   月   日

校学生资助管理中心

或学生处盖章：

年   月   日

县（市、区）教育局学生

资助管理中心

年   月   日

备注：1.本表是审批发放贷款的重要依据，应如实及时填报。2.续贷学生若能自行回乡办理，不需填写委托书；若不能回乡办理，需共同借贷人持此表代为办理放贷手续。3. 新生学业品行资助情况及学号不填写。

                                               填表日期：    年  月   日